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    正常に動作しない場合、お手数ではございますが、Google Chrome、Mozilla Firefox、Microsoft Edge、Apple Safari などのブラウザで再度お試しくださいますよう、お願い申し上げます。

    ※ 9月12日〜9月30日のお問い合わせにおいてシステム障害が発生し、お問合せが送れていない不具合が生じていました。
    期間内にお問合せいただいたお客様へ申し訳ございませんがもう一度お問合せをしてくださいますようお願いいたします。
    この度は弊社の不手際により、多大なるご迷惑をおかけしましたことを心よりお詫び申し上げます。

    氏名 【必須】

    入力例)田中 太郎

    氏名(ふりがな) 【必須】

    せい めい

    入力例)たなか たろう

    生年月日 【必須】

    入力例)1980/1/1

    性別 【必須】

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    入力例)example@mixwave.co.jp

    電話番号1 【必須】

    入力例)03-0000-0000

    電話番号2

    入力例)03-0000-0000

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